GYMNASTIQUE SAINT MICHEL LINSELLES

 NOM ET PRENOM DU GYMNASTE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Date de naissance du gymnaste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

  Fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  travail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Nom des parents : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nous déclarons :

 Avoir lu, pris connaissance et accepté le règlement intérieur de l'association

Nous engager a suivre et respecter les mesures sanitaires en fonction des protocoles imposés

Donner à toute personne compétente, l'autorisation de prodiguer les soins ou de faire admettre notre enfant en milieu hospitalier le plus proche, sinon précisez : 

autoriser notre enfant  à quitter seul la salle  Oui  Non

Autoriser la reproduction et l’utilisation de l’image de notre enfant  Oui  Non

 joindre la somme de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €

 Par chèque (préciser au dos le nom du débiteur si différent du gymnaste)

 En espèces

Ainsi que 2 chèques de caution (pour les groupes « compétitions »  uniquement) :

• 100 € (pour le prêt d’équipements)

• 50 € (pour absences injustifiées aux compétitions)

(voir le règlement intérieur)

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 Signature du gymnaste                                                                                        des parents

 Siège social : 3 avenue Robert Descamps - Salle Paul Delmotte - 59126 LINSELLES