GYMNASTIQUE SAINT MICHEL LINSELLESCLUB SPORTIF ET DE LOISIRS |
INSCRIPTION : 2023- 2024
NOM ET PRENOM DU GYMNASTE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance du gymnaste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ travail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom des parents : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nous déclarons :
Avoir lu, pris connaissance et accepté le règlement intérieur de l'association
Nous engager a suivre et respecter les mesures sanitaires en fonction des protocoles imposés
Donner à toute personne compétente, l'autorisation de prodiguer les soins ou de faire admettre notre enfant en milieu hospitalier le plus proche, sinon précisez :
autoriser notre enfant à quitter seul la salle Oui Non
Autoriser la reproduction et l’utilisation de l’image de notre enfant Oui Non
joindre la somme de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Par chèque (préciser au dos le nom du débiteur si différent du gymnaste)
En espèces
Ainsi que 2 chèques de caution (pour les groupes « compétitions » uniquement) :
100 € (pour le prêt d’équipements)
50 € (pour absences injustifiées aux compétitions)
(voir le règlement intérieur)
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du gymnaste des parents
Siège social : 3 avenue Robert Descamps - Salle Paul Delmotte - 59126 LINSELLES
Président : Caroline DESTAILLEUR(Bernard PINTE adjoint) - Trésorier : Miguel DESTAILLEUR(Michel CROMBEZ adjoint)
Secrétaire :Claire COUSSY – Responsable technique : Audrey VERCAMER
Tél : 06 52 59 90 45 Site internet : gyamstmichel.onlc.fr