GYMNASTIQUE SAINT MICHEL LINSELLESCLUB SPORTIF ET DE LOISIRS |
Questionnaire de santé Qui est concerné ? __________________________________________________________________________ Le licencié mineur qui demande à la FFG l’obtention ou le renouvellement de sa licence. Qui remplit le questionnaire ? __________________________________________________________________________ Il est préférable que le questionnaire ci-dessous soit
complété par le licencié mineur s’il en est capable. Il est toutefois de la responsabilité des parents ou de la personne exerçant l’autorité parentale de
s’assurer qu’il est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données. Faire du sport : c'est recommandé pour tous
. En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais
il n'y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t'aider. Tu es une fille □ un garçon
□ Ton âge : □ □ ans Depuis l’année dernière OUI NON Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ? As-tu été opéré (e) ? As-tu
beaucoup plus grandi que les autres années ? As-tu beaucoup maigri ou grossi ? As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ? As-tu perdu
connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ? As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un
moment une séance de sport ? As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ? As-tu eu beaucoup de mal à respirer
après un effort ? As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ? As-tu commencé à prendre un nouveau médicament
tous les jours et pour longtemps ? As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ? Depuis un certain temps (plus de
2 semaines) OUI NON Te sens-tu très fatigué (e) ? As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ? Sens-tu que tu as moins faim ?
que tu manges moins ? Te sens-tu triste ou inquiet ? Pleures-tu plus souvent ? Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une
blessure que tu t'es faite cette année ? Aujourd’hui OUI NON Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ? Penses-tu avoir
besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ? Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ? Questions à faire remplir par
tes parents OUI NON Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge
de 50 ans ? Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ? Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge
de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre
15 et 16 ans.) Attention : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du représentant légal du licencié mineur. Si vous avez
répondu NON à toutes les questions : Attestation ci-après à fournir à votre club – Pas de certificat médical. Si vous avez répondu OUI à une ou
plusieurs questions : Le certificat médical est obligatoire pour l’obtention ou le renouvellement de licence. Attestation (Pour les mineurs) Je
soussigné : Nom :…………………………………………………..Prénom :…………………………………… Représentant légal de l’enfant :
……………………………………………………………………… Licence N°……………………………………………………Club : …………………………………. Atteste avoir renseigné le
questionnaire de santé préalablement à sa demande de licence à la FFG pour la saison.............../…………… Atteste avoir répondu NON à toutes les
questions. Fait à………………………le…………………………. Signature